BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Cidera Kepala
1.1.1. Definisi
Cidera kepala merupakan:
a. Salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagiian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
(sumber: kapita selekta kedokteran).
b. Suatu tauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang akibat injury baik secara langsung pada kepala.
(sumber: Suriadi dan Rita Yuliani, 2001)
1.1.2. Klasifikasi
Cidera kepala dapat di klasifikasikan berdasarkan: Mekanisme, keparahan, dan morfologi cidera.
a. Mekanisme: berdasarkan adanya penetrosi, durameter
I. Trauma tumpul: - kecepatan tinggi( tabrak otomobil)
- kecepatan rendah (terjatuh, di pukul)
II. Trauma tembus: (luka tembus peluru dan cidera tembus lainya).
b Keparahan cidera.
I. Ringan : skala koma Glasglow ( glasglow coma scala, GCS) 14-15
II. Sedang : GCS 9-13
III. Berat : GCS 3-8
c. Morfologi
I. Fraktur tengkorak :
- kranium ; depresi, terbuka/ tertutup, linear/ stelatum
- Basis ; dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan/ tanpa kelumpuhan nervus VII.
II. Lesi intrakanial:
- Fokal : epidural, subdural, intra serebral.
- Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cidera aksonal difus.
1.1.3. Penatalaksanaan
Pedoman resusitasi dan penilaian awal.
a. Menilai jalan napas; bersikan jalan napas dari debris dan muntahan. Jika cidera orofasial mengganggu jalan napas, maka pasien harus di inkubasi.
b. Menilai pernapasan; tentukan apakah pasien bernapas spontan atau tidak, jika tidak diberikan oksigan.
c. Menilai sirkulasi; otak yang rusak tidak mentolelir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Keadaaan hipotensi, hipoksia, hiperkapnia memperburuk cidera kepala.
d. Obati kejang
Kejang konvulsif dapat terjadi setelah cidera kepala dan harus diobati mula- mula di berikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan, dan dapat di ulangi sampai 3x bila masih kejang.
e. Menilai tingkat keparahan.
1) Cidera kepala ringan (kelompok resiko rendah)
− Skor skala coma(GCS) 15 (sadar peenuh)
− Tidak ada kehilangan kesadaran
− Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang.
− Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing.
− Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala.
− Tidak adnya kriteria cedera sedang – berat.
2) Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)
− Skor GCS 9-14 ( konfusi, letargi, strupor).
− Konkusi
− Amnesia paska trauma.
− Muntah.
− Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda batte, mata rabun, hemotimpanum, otorea, atau rinorea cairan serebra spinal).
− Kejang.
3) Cidera kepala berat (kelompok resiko berat).
− GCS 3-8 (koma).
− Penurunan derajat kesadaran secara progresif
− Tanda neurologi fokal.
− Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
Penatalaksanaan khusus
Cidera kepala ringan
Pasien dengan cidera kepala ringan ini umumnya dapat di pulangkan ke rumsh tanpa perlu di lakukan pemerikasaan CT scan, bila memenuhi kriteria berikut:
1) Hasil pemeriksaan neurologi ( terutam status mini mental dan gaya berjalan) dalam batas normal.
2) Foto serfikaal jelaas normal.
3) Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gajala pemburukan.
Kriteria perawat di Rumah Sakit:
1) Adanya daerah intarkanial atau fraktur yang tampak pada CT scan.
2) Konfusi, agitasi, kesadaran menurun.
3) Adanya tanda atau gejala neurologi fokall.
4) Intoksikasi obat atau alkohol.
5) Adanya penyakit medis homorbio yang nyata.
6) Tidak adanya orang yang dapat di percaya untuk mengamati pasien di rumah.
Pedoman penatalaksanaan
a. Pada semua pasien dengan cidera kepala atau leher, lakukan foto tulang belakang servikal (proyaeksi antero- posterior, lateral dan odontoid), kolar servikal baru di lepas setelah di pastikan bahwa seluruh tulang servikal C1- C7 normal.
b. Pada semua pasien dengan cidera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut:
− Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal ( NaCl 0,9 %) atau larutan Ringer laktat (RL)
− Lakukan pemerikasaan; hematokrit, periksa daerah perifer lengkap, trombosit, kimia darah.
c. Lakukan CT scan dengan jendela tulang, foto rontgen, pasien dengan cidera kepala ringan, sedang dan berat, harus di evaluasi adanya:
− Hematoma epidural.
− Darah dalam subaraknoid dan inrtaventrikel.
− Kontusio dan perdarahan jaringan otak
− Edema serebri.
− Obliterasi sisterna perimesensefalik.
− Pergeseran garis tengah.
− Fraktur kranium, cairan dalam sinus dan pneumosefalus
d. Pada pasien yang koma (skor GCS <8) atau pasien dengan tanda- tanda bemiasi, lakukan tindakan berikut ini:
− Elevasi kepala 30°
− Hiperventilasi
− Berikan manitol 20% 10g/kg, intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulang dapat di berikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama.
− Pasang kateter poly
− Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi ( hematoma epidural yang besar).
e. perawatan umum
− Perawatan vesika dan fungsi defekasi.
− Perawatan kulit/ dekubetus.
− Nutrisi yang adekuat.
− Kontrol nyeri; analgetik, obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS),antikonvultam, kodein, dll.
f. Fisioterapi.
Terapi Vo kasional, dan pakoterapi sangat penting terutama pada pasien yang mengalami sekuele neurologi berat dan permanen.
Prognosis
Prognosis setelah cidera kepala sering mendapat perhatian besar terutama pada pasien dengan cidera berat, skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar.
Skor pasien: 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif, sedang pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5-10%. Sindrom kronis,nyeri kepala, pusing, ketidak mampuan konsentrasi, iritabilitas dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cidera kepala. Sering bertumpang tindih dengan gejala depresi.
1.2. Gangguan Rasa Nyaman (pusing)
1.2.1. Defenisi
Pusing dapat merupakan manifestasi berbagai gangguan atau penyakit di bidang neurologi, otologi, kardiologi, of talmologi, psikiatri atau kelainan latrogenik.
Oleh sebab itu, keluhan pusing harus di evaluasi secara sistematis dan komperehensifuntuk mencari penyebab yang mendasarinya agar pengobatanya dapat optimal.
1.2.2. Patofisiologi.
Nistagmus merupakan indikatior yang bermanfaat dari malfungsi vestibular pada pasien dengan vertigo. Berikut akan diuraikan tinjauan beberapa fungsi fisiologis nistagmus untuk memperjelas interprestasinya yaitu:
1. Nistagmus akibat refleks kanalis semisir kularis- okular.
Inhibisi kanal menimbulkan mata menjauhi bidang kanal. Ketidak samaan input jaras vestibulo- okular secara mendadak akan menimbulak deviasi mata lambat akibat indikasi vestibular yang diselingi oleh gerakan koleratif cepat yang di kontrol oleh korteks serebri ke arah yang berlawana (nistagmus).
2. Nistagmus pada gangguan labirin.
Tipenya adalah: nistagmus unidireksional, terjadi pada gangguan vestibular akut (ganggun labirin), yang umumnya berupa inhibisi satu atau lebih kanalis semisleularis. Mereka cendrung salah tunjuk ada arah fase lambat nistagmus ( ke arah telinga yang terganggu).
3. Nistagmus central.
Nistagmus multidireksional ( nistagmus yang berubah arah pada berbagai arah pandangan).
Lebih seringditemukan pada intosidasi obat atau gangguan fase posterior batang otak.
Nistagmus vertikal ( ke atas atau ke bawah) hampir selalu patognomonik dari kelainan batang otak cerebrum bagian tengah.
1.2.3. Diagnosis Banding
Pusing adalah istilah umum dengan berbagai makna, yang di pakai oleh pasien untuk menggambarkan keluhan subyektif yang di alaminya.
Oleh karena itu, langkah pertama untuk menentukan diagnosis banding adalah memperoleh penjelasan yang akuratmengenai pengelaman dan maksud pusing yang di rasakan pasien pada umumnya atau keluhan pusing dapat di golongkan ke dalam satu kelompok di bawah ini:
1) Vertigo
Adalah: ilusi gerakan pada diri pasien atau lingkungan di sekelilingnya, dan dapat di rasakan sebagai berputar, miring, berayun atau oleng, sering disertai gejala- gejala yaitu:
− Muntah.
− Mual
− Keringat dingin.
− Muka pucat
− Ketidak seimbangan badan sehingga penglihatan kabur.
2) Sinkop/ pra sinkop
Adalah perasaan seperti mau hilang kesadaran atau pingsang. Keluhan ini sering disertai keringat dingin, mual, muka pucat, penglihatan gelap sebentar pada mata.
Sinkop atau pra sinkop pada umumnya menunjukan adanya hipotensi, refleks otonom atau disfungsi jantung dan memiliki implikasi yang sangat berbeda dari vertigo.
3) Disekuilibrium
Adalah rasa tidak seimbang, rasa goyang atau sempoyongan rasa yang mengatur orientasi ruang.
Pasien dengan gangguan sistem vestibular, proprioseptifselebeler visual, seringkali mengeluh ketidak seimbangan tersebut sebagai pusing.
4) Pusing yang sukar dilukiskan
Umumnya di keluhkan oleh pasien dengan berbagai gangguan emosional, termasuk sindrom hiperventilasi, neurosis cemas, neurosis histerik dan depresi.
Keluhan tersebut biasanya berupa kepala sangat ringan, melayang, atau takut jatuh yang sangat berbeeda dari vertigo.
1.2.4. Pemeriksaan Khusus
Beberapa pasien mengalami kesulitan menggambarkan rasa pusing yang di alaminya. Oleh sebab itu, perlu dilakukan berbagai manuver yang dapat memicu timbulnya berbagai jenis pusing tersebut yaitu:
1) Tes stimulasi pusing yang baku meliputi:
− Tes hipotensi ortostatik.
− Tes hiperventilasiselam 3 menit.
− Tes berbalik arah mendadak pada saat sedang berjalan atau pasien di suruh memutar badan beberapa kali sambil berdiri.
− Tes nylen- barany untuk vertigo posisional yang dapat memicu serangan akut vertigo dan nistagmus.
− Manuver valsalva.
2) Pasca tes simulasi
Pasien ditanya papkah sensasi pusing (jika ada) yang di alami sesuai dengan keluhannya.
Pada kasus hipotensi ortostatik, sindrom hiperventilasi vertigo personal, dan kellainan vestibular lainya.
Gejala yang dialami pasien dapat di timbulkan kembali, sehingga memberikan informasi diagnostik yang penting.
1.2.5. Etiologi
Penyebab nerolistis vertibularis tetap diketahui. Etiologi virus ( sama seperti yang menyebabkan presis bell) belum terbukti. Kelainan ini lebih merupakan suatu sindrom klinis dari pada suatu penyakit tertentu.
1.2.6. Manifestasi Klinis
Di tandai oleh serangan vertigo yang mendadak dan berlangsung lama, sering di sertai mual,/ muntah dan muka pucat pasi. Gejala di picu oleh gerakan kepala atau perubahan posisi.
Pasien merasa sakit berat dan lebih suka diam tidak bergerak di tempat tidur.
Nistagmus posisional terdapat pada banyak pasien tinitus atau sensasi penuh di telinga terjadi pada beberapa pasien pendengaran tetap tidak terganggu, dan tes audiologik normal kecuali ketidak seimbangan tidak ada gejala neurologis lainya.( kelemahan, fokal, diplopia, disatria, defisit sensional) yang menunjukan penyakit batang otak.
Penyakit ini menyerang orang dewasa segala usia. Vertigo akut biasanya sembuh spontan selam beberapa jam tetapi dapat kambuh lagi setelah berhari atau berminggu- minggu.
1.2.7. Penatalaksanaan.
1) Farmakologi
Karena neuritis vestibularis adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri, dengan penyebab yang diketahui. Perawatan di rumah sakit di perlukan pada pasien yang di dekulibriumnya berat, muntah-muntah terus sehingga membutuhkan rehidrasi intravena.
a. Antihistamin.
b. Obat antikolinergik.
c. Prometasin.
d. Zat simpatomimetik.
e. Penyekat saluran kalsium perifer seperti: flunarisin (sibelium).
f. Penenang minor seperti dizepam atau lerazepam.
g. Lama terapi bervariasi.
h. Pada umumnya, gabungan beberapa jenis obat dari golongan yang berbeda, misalnya: antikolinergik.
i. Bila mual dan muntah berat, cairan intravena harus diberikan untuk mencegah dehidrasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. CNS J. Neurologic and neurosurgicalemergency. 1998:1.18
2. Marshall RS. On call neurology.1997: 119-31
3. Misbada J, Andrtedi, Wendra A. neurologic emergency in clinical practice. 1998: 17-37.
4. Carpenito Linda Jual .2000, Buku saku diagnosa keperawatan, edisi 8. Jakarta: penerbit buku kedokteran:EGC.
5. Weiss HD. Dizziness. Dalam: Menstrual of neurologic therapeutic. 5th edition. 1996:58-70.
6. Bradley WG.etal. neurology in clinical practive.1998:189-99.
7. Lumbantobing SM. Vertigo tujuh keliling. Jakarta: balai penerbit fakultas kedokteran Universitas Indonesia, 1996.
BAB II
TINJAUAN KASUS
Tanggal MRS : 11 januari 2010 jam : 15:30
Tanggal pengkajian : 11 januari 2010 jam : 15:45
No. Register : 176602
Ruang : IIB Dewasa
Diagnosa :
Pengkajian
A. Data subyektif
1. Biodata
Nama pasien : Ny ”N”
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kalang Anyar, RT 15,RW 04 Sedati_ Sidoarjo.
Nama Suami : Tn ”H”
Umur : 74 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kalang Anyar, RT 15 RW 04 Sedati_ Sidoarjo
2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan habis jatuh langsung pusing, lemas dan muntah sebanyak 75x.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien mengatakan pada tanggal 11 januari 2010, jatuh dan pusing disertai muntah yang berlebihan yaitu sebanyak 75x, semakin lama pasien semakin pusingdan keluar keringat dan langsung keluarga pasien membawanya ke RSI SITI HAJAR Sidoarjo
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti: paru-paru, penyakit kelamin, AIDS, TBC, hepatitis dan dalam keluarganya ada yang menderita penahun seperti: Diabetes Melitus, dan hipertensi.
5. Riawayat Kesehatan Yang Lalu:
Pasien tidak pernah dan tidak sedang menderiata penyakit menular seperti: paru-paru, TBC, hepatitis, dan pasien menderita penyakit menahun seperti: Diabetes Melitus dan hipertensi.
6. Pola kebiasaan sehari- hari
a. Pola nutrisi
Di rumah :Makan 3x/hari, nasi 1 piring, sayur 1 mangkok dan daging 1 potong.
Minum air putih 6-8 gelas/hari
Di RS :Makan bubur halus, lauk, sayur- sayuran 1 sendok sedang 2x/hari minum air putih 1-2 gelas/hari ± (200 cc) di tambah air teh ± (200cc)
b. Pola istirahat
Di rumah :Siang jam 12.00-15.30 WIB
Malam jam 21.30-05.30 WIB
Di RS :Siang jam 13.00-14.30 WIB
Malam jam 22.00- 05.00 WIB sering terbangun karena kepala terasa pusing.
c. Pola aktivitas
Di rumah :pasien melakukan pekerjaan rumah sendiri seperti, menyapu, mencuci baju dan mencuci piring dan masak.
Di RS :pasien berbaring di tempat tidurdengan mengeluh kepala terasa pusing dan di jaga keluarganya.
d. Pola eliminasi
Di rumah :BAB 1x/hari, konsistensi luna, warna kuning dan bau khas.
BAK 1-2x/hari, konsistensi wana kuning jernih, bau khas (± 800cc)
Di RS :BAB tedak pernah Ө
BAK 1-2x/hari, konsistensi warna kuning, bau khas (± 400cc)
e. Personal Hygiene
Di rumah :Mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 2x/ minggu, ganti pakian dalam tiap kali mandi yaitu 2x/hari.
Di RS :Di seka 2x/ hari, ganti pakian dalam setiap pasien keringat/ pasien belum mencuci rambut.
7. Data Psikososial
Pada saat pengkajian dan observasi, pasien selalu terlihat mengeluh kepalanya pusing, dan tiap kali bergerak selalu muntah tapi sering, dan pasien mampu menjawap pertanyaan – pertanyaan yang di berikan.
Pasien juga mengatakan hubungannya bersama tetangganya baik, dan sanak saudaranya juga baik.
B. Data Obyektif
a. Keadaan umum : Mual, muntah, pusing dan lemas
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda- Tanda Vital :
Tensi : 170/110mmHg.
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37°C
d. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi
Kepala :Bersih, tidak ada kotombe, rambut lurus, tidak rontok, warna hitam keputihan, tidak ada lesi.
Mata :Simetris, bersih, tidak ada sekret, sklera putih, daya okomodasi baik, konjungtiva merah muda.
Hidung :Simetris, bersih, tidak ada sekret.
Mulut :Tidak ada labioskisis, dan palatosksis, bibir lembab, tidak ada gigi palsu, ada gigi berlubang, lidah kotor.
Telinga :Simetris, bersih, tidak ada serumen, bentuk teling normal.
Leher :Simetris, bersih, tidak ada luka bekas OP, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis.
Dada :Simetris, tidak ada lesi, tidak ada bekas luka
Abdomen :Bersih, tidak ada luka bekas operasi.
Genetalia :Bersih, tidak ada kelainan.
Extermitas atas: Simetris, tidak ada kelainan jari, tidak ada oedem, terpasang infus di tangan kiri.
Extermitas bawah: Simetris, tidak ada kelainan jari, telapak kaki kerin dan pecah- pecah.
Punggung :Simetris, bersih, tidak ada spinabifida.
Anus :Bersih, tidak ada hemoroid, tidak ada atresia ani.
2) Palpasi
Kepala :Tidak ada benjolan, kepala terasa pusing, yeri tekandi kepala
Hidung :Tidak ada polip dan tidak ada serumen.
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis.
Dada :Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Abdomen :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati.
Extermitas bawah :Tidak ada oedem, turgor menurun.
3) Auskultasi
Dada : tidak ada bunyi ronchi, whezing, dan bunyi jantung cepat.
Abdomen : bisng usus 9x/menit.
4) Perkusi
Abdomen : tidak ada perut kembung (hipertimpani).
5) Pemeriksaan Laboratorium
WBC; 10,9 H 10³/mm³ ( 3,5-10,0) MCV : 86 µm³ ( 80- 97)
RBC: 4,42 106 /mm³ ( 3,80-5,80) MCH: 286 pg (26,6-33,5)
HGB: 12,6 g/dl (11,0-16,5) MCHC: 33,4 g/dl (31,5-35,0)
HCT: 37,8% ( 35,0- 50,0) RDW: 14,5% ( 10,0- 15,0)
PLT: 23,6 10³/mm³ ( 150-390) MDU: 6,8 µm³ ( 6,5- 11,0)
PCT: 161% ( 100-500) PDW: 11,6% (10,0- 18,0)
DIFF
% LYM: 15,5 L % ( 17,0- 48,0) # LYM: 1,6 10³/mm³ ( 1,2- 3,2)
% MON: 2,9 L % ( 4,0- 10,0) # MON: 0,3 L 10³/mm³ ( 0,3-0,8)
% GRA: 81,6 H % ( 43,0-76,0) # GRA: 9,0 H 10³/mm³ ( 1,2-6,8
6) Terapi
− RL 20 trips
− Acran 2x1
− Progesol 3x1
− Cedantran 3x1
− Brainolin 2x250
− Terfacet
− Rantin 2x1
− Merhgo 3x1
− Coaprovel 1x300
− Act 16 v 5cc
8. Interpretasi Data Dasar
Diagnosa : Ny ”N” umur 60 tahun dengan cidera kepala ringan
DS :Pasien mengatakan, muntah, mual, pusing dan lemas pada tanggal 11 januari 2010
DO : Observasi TTV:
Tensi : 170/110 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37°C
Masalah :Gangguan rasa nyaman (pusing) dengan diagnosa trauma kepala.
DS : Pasien mengatakan kepalanya pusing saat habis jatuh.
DO : - muka: pucat, dahi mengkerut
- extermitas atas: terpasang infus
- keringat dan mual, muntah
9. Tindakan Keperawatan
a. Memberikan posisi yang nyaman
R/ :Dengan memberikan posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa pusing dan muntah
b. Mengajarkan teknik relaksasi
R/ : untuk merelaksasi otot
c. Melakukan pemantauan observasi TTV setiap 6 jam
R/ : mengetahui kelainan secara dini
d. Kolaborasi dengan tim medis
R/ :Dalam memberikan analgesik, dengan memberikan analgesik dapat mengurangi rasa nyeri dan pusing
BAB II
TINJAUAN KASUS
Tanggal MRS : 31 desember 2009 jam :
Tanggal Pengkajian : 01 januari 2010 jam :
No. Register : 149798
Ruang : Kelas III anak
Diagnosa : GEA
2.1. Pengkajian
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama : An”S”
Umur : 22 bulan
Pendidikan : -
Anak ke : 2
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamay : jln. Senggolo II/94 Pajang Sidoarjo
Ø Nama Ayah : Tn ”S”
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jln. Senggolo II/94 Pajang Sidoarjo
Ø Nama Ibu : Ny ”M”
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : jln.Senggolo II/94 Pajang Sidoarjo
2. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya muntah dan diare 3 hari sebelum di bawah ke rumah sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo
( mencret 6x dan perut kembung, muntah putih susu)
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya mencret dan muntah-muntah sehingga harus di bawah ke RSI Siti Hajar Sidoarjo.
4. Riwayat Kesehatan Lalu
ibu pasien mengataakan bahwa pada tanggal 24 desenber 2009 anaknya pernah masuk rumah sakit dengan menderita penyakit diare dan Vomiting.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menahun seperti jantung, hipertensi, sesak napas, diabetes millitus dll. Dan punya penyakit menular seperti TBC, AIDS, HEPATITIS.
6. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Di rumah :Makan 3x sehari, nasi ½ porsi, sup 1 mangkok kecil, 1 potong tempe dan 1 potong tahu
Di RS :Makan : 3x sehari, bubur halus ½ porsi, de3ngan lauk pauk, ikan laut 1 ekor, telur 1 butir, sayur ½ mangkok, daging 1 potong.
Minum : susu + air putih.
Susu 3 botol/hari dengan air putih 2 gelas/hari.
b. Pola Istirahat
Di rumah :Siang 3 jam ( mulai pukul 11.00-14.00)
Malam : pukul 20.00-04.00
Di RS :Sehabis makan dan minum obat pasien langsung istirahat
c. Pola aktivitas
Di rumah :Bermain, jalan-jalan sama ayah dan ibunya
Di RS :Aktivitasnya hanya pada tempat tidur dan setelah itu, di gendong oleh ibunya sekitar ruang kelas III sama ibunya.
d. Pola eliminasi
Di rumah :BAB: frekuensinya sehari 1x konsistensi lembek, warna kuning dan tidak ada keluhan.
BAK : Frekuensinya sehari 5-6 x, konsistensinya cair, warna kuning bau khas dan tidak ada keluhan.
Di RS :BAB: frekuensi 6 x/hari konsistensi encer, warna kuning
BAK: frekuensi 5-6 x/hari konsistensi cair, warna kuning bau khas dan tidak ada keluhan
e. Personal Hygiene
Di rumah :Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti pakaian dalam 3-4x/hari, ganti baju 2x/hari, keramas 3x/minggu, potong kuku 1x/minggu.
Di RS :Mandi 1x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti pakaian dalam 3-4x/hari, ganti baju 2x/hari, keramas (-), potong kuku (-).
f. Data psikososial
Si anak rewel, dan orang tuanya merasa cemas dengan penyakit yang di derita anaknya
B. Data obyektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : Tensi : -
Nadi : 180x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,2°C
4. BB sekarang :7,9 kg
5. BB sebelum sakit : 8,3 kg
6. TB : -
7. Lila : - cm
8. Pemeriksaan Umum
a. Inspeksi
Kepala :Bersih, rambut lurus, tidak berketombe, kepala tidak ada benjolan dan tidak ada luka.
Muka :Simetris, konjungtiva pucat,skelera putih/tidak strambismus
Hidung :Bersih, sedikit sekret, tidak ada polip.
Mata :Kantong mata sejajar dengan daun telinga, daya akomodasi baik, konjungtiva merah muda, tidak ada gangguan penglihatan . cowong??
Mulut dan gigi :Tidak labioskisis, tidaak stomatitis, bibir kering, tidak ada gigi palsu, tidak ada pembesaran tonsil.
Telinga :Simetris, tidak ada lesi, lubang telinga bersih, dan daya pendengaran baik.
Leher :Tidak ada oedema, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan vena jugularis
Axilla :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Tidak ada lesi.
Dada :Tidak ada tasrikan interkosta, simetris.
Abdomen :Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada oedema.
Punggung :Tidak ada lesi, tidak loudosis
Genetalia :Tidak ada kelainan, pada alat genetalia
Anus :Tidak ada hemoroid
Eks. Atas :Simetris,jari-jari tangan normal, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, tangan kiri terpasang infus KA-En 3b, tidak oedema.
Eks. Bawah :Bentuk kaki kiri dan kanan simetris, jari-jari normal, tidak ada lesi, tidak ada oedema.
b. Palpasi
Kepala :Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Hidung :Tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri saat di tekan.
Leher :Tidak pembesaran kelenjer tiroid dan vena jugularis.
Axilla :Tidak ada penbesaran kelenjar limfe,tidak ada nyeri tekan.
Abdomen :Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada pembesaran ginjal, dan nyeri tekan
Dada :Tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan.
c. Auskultasi
Dada :Tidak terdengar suara irama pernapasan ronchi dan tidak terdengar pernapasan wheezing
Abdomen :Adanya bising usus
d. Perkusi
Dada :Tidak sakit waktu di ketuk
Abdomen :Tidak sakit waktu di ketuk, tidak meteorismus.
9. Pemeriksaan Laboratorium
WBC: 11,6 10³/mm³ (3,5-10,0)
RBC: 4,59 106/mm³ (3,80-5,80)
HGT: 9.8 g/dl (11,0-16,5)
HCT: 31,0 L% (935,0-50,0)
PLT: 463 H 10³/mm³ (150-390)
PCT: 350% ( 100-500)
MCV: 68 Lµm³ ( 80-97)
MCH: 21,4L Pg (26,5-33,5)
MCHC: 31,6 g/dl ( 31,5-35,0)
RDW: 16,3 H% (10,0-15,0)
MPV: 7,6 µm³ (6,5-11,0)
PDW: 10,8% (10,0-18,0)
DIFF
% LYM: 15,6 L% (17,0-48,0) # LYM: 1,8 10³/mm³ ( 1,2-3,2)
% MON: 4,8% (4,0-10,0) # MON: 0,5 10³/mm³ (0.3-0,8)
% GRA: 79,6% (43,0-76,0) # GRA: 9,3 H 10³/mm³ (1,2-6,8)
Interpretasi Data Dasar
Diagnosa : An “S” umur 22 bulan degan GEA
DS :Bu pasien mengatakan anaknya muntah setiap kali makan, dan diare 6x/hari
DO :
− Pasien setiap kalimakan selalu muntah (4x sehari)
− Minumnya berkurang 2 gelas/hari
− Sering menangis
− Hasil TTV:
Nadi : 180x/menit
RR : 20x/menit
Suhu :37,2°C
BAB : 6x/hari, cair
BAK : 5-6x/hari
Masalah :Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
DS :Ibu mengatakan anaknya mengalami muntah-muntah, apalagi setelah makan dan minum
DO : - Muka pasien pucat
- mata sedikit cekung dan konjungtiva pucat
- UUB sedikit cekung
Kebutuhan Dasar:
− K4- EN3B 800cc/24 jam, 11 tetes/menit, habis dalam 15 jam
− Invomit 3x 1/5 ampul
− Antrain 100mg
− Cefotaxim 2x 350
− Pyr batuk 3x1
− Pyr panas 3x1
Tindakan keperawatan
1) Memberikan rehidrasi cairan dengan cara memberikan cairan sesuai dengan program dokter
2) Melakukan pemantauan observasi TTV dan tingkat dehidrasi
3) Memberikan posisi nyaman
4) Memotivasi makan dalam porsi kecil tetapi sering
5) Mengobservasi intake dan output cairan
6) Memberikan motivasi untuk minum banyak
7) Memberikan terapi pengobatan
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keperawatan 5x 24 jam, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal.
Kriteria hasil:
− Tanda-tanda vital dalm batas normal (N: 180x/menit, S: 37,2°C, RR: 20x/menit)
− Turgor elastik, membran mukosa, bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung.
− Konsistensi BAB lembek, frekuensi 1x/ hari
Tindakan Keperawatan
− Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit ubun-ubun, mata, turgor kulit dan membran mukosa.
R/ penurunan sirkulasi cairan, menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin.
Deteksi dini memungkinkan, terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki deficit.
− Pantau intek dan output
R/ dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme.
− Timbang berat badan setiap hari
R/ mendeteksi kehilangan cairan penurunan 1kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 liter.
− Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien , 2-3 liter/ hari
R/ mengamati cairan dan elektrolit yang hilang secara oral.
− Cairan parenteral ( iv line ) sesuia dengan umur.
R./ mengamati cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
− Obat-obatan : ( antisekresin, antispasmolitik, antibiotik )
R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar seimbang, antispasmolitik untuk proses absorpsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.
Evaluasi
− Tgl 01/01/2010
S :Ibu mengatakan anaknya diare dengan BAB 6x/ hari, konsistensinya encer, disertai muntah-muntah, warna kuning.
O : N : 180x/menit
RR : 20x/menit
SUHU : 37,2°C
BAB : 6x/hari
BAK : 5-6x/hari
A : Masih belum teratasi
P : Intervensi no 1,2,3,4,5,6 di lanjutkan
− Tgl 02/01/2010
S :Ibu mengatakan anaknya masih diare dengan BAB 4x/ hari, konsistensinya encer, disertai muntah tapi tidak berlebihan, BAB warna kuning.
O : N : 160x/menit
RR : 20x/menit
SUHU : 36,8°C
BAB : 4x/hari
BAK : (+)
A :Hampir teratasi
P :Intervensi di lanjutkan
− Tgl 03/01/2010
S :Ibu mengatakan anaknya hampir sembuh, tetapi masih lemas.BAB 3x/ hari, konsistensinya ampas, disertai muntah
O : N : 160x/menit
RR : 20x/menit
SUHU : 36,6°C
BAB : 3x/hari
BAK : (+)
A :Hampir teratasi
P :Intervensi di lanjutkan
− Tgl 04/01/2010
S :Ibu mengatakan anaknya hampir sembuh,.BAB 3x/ hari, konsistensinya ampas, disertai muntah
O : N : 160x/menit
RR : 20x/menit
SUHU : 36,3°C
BAB : 3x/hari
BAK : (+)
A : Hampir teratasi
P :Intervensi di lanjutkan
− Tgl 05/01/2010
S :Ibu mengatakan anaknya hampir sembuh,.BAB (+)
O : N : 160x/menit
RR : 20x/menit
SUHU : 36,1°C
BAB : (+)
BAK : (+)
A : Hampir sembuh
P : Intervensi di hentikan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar