Kumpulan Askep

                                                              LAPORAN

PENDAHULUAN

PADA ANAK DENGAN “ NEUROBLASTOMA “

1.      Pengertian

Neuroblastoma berasal dari embrionyc neural crest dan kelenjar adrenal merupakan tempat yang sering terkena, tumor ini mempunyai keganasan yang tinggi pada bayi dan anak. Biasanya di temukan pada anak usia 2-4 tahun (prof. DR Iskandar W, 1985).

Neuroblastoma adalah tumor ganas yang terjadi pada system persarafan yang berasal dari sel-sel saraf yang terdapat paa medula adrenal dan system saraf simpatik (Sumadi. 2001).

2.      Anatomi dan Fisiologi

Sistem Saraf Dan Peranannya Dalam Kontraksi Otot Rangka. Sistem saraf manusia adalah sistem saraf yang komplek, khusus, berhubungan. Terjalin komunikasai berbagai sistemàharmonis. Jaringan Saraf : Neuroglia, sel schwan, neuron

Kesemuanya berkaitan eratàsatu unit. Neuroglia à penyokong,sumber nutrisi,pelindung pada otak dan dedula spinalis (40%). Neuroglia : Oligodendroglia, Ependima, Mikroglia, astroglia. Sel Schwan : membentuk myelin pd saraf tepi

Neuron : suatu sel saraf à unit anatomis dan fungsional sistem saraf

v  Neuron

a.       Badan sel dan tonjolan panjang & bercabang (neurit).

b.      Akson :

–        Tonjolan tabung.

–        Panjang 0,1 mm – 3 m.

–        Impuls menjauhi badan sel.

v  Dendrit :

–        Pendek

–        Cabang banyak seperti pohon.

–        Impuls ke badan sel.

Kontraksi Otot

•         Potensial aksi à arus listrikàserabut otot àterlepasnya ion Caàproses kimiawiàkontraksi otot

•         Serabut otot rangka à dirangsang srbt saraf besar(bermeilin)àneuromuscular junction

•         Neuromuscular junctionàpot aksiàdepolarisasiàasetilkolinàion Ca lepasàactin-myosinàkontraksi ototàmenyebar

•         Otot yg denervasiàatropiàlemak dan fibrosa

3.      Etiologi :

Penyebabnya tidak diketahui. Mungkin berhubungan dengan faktor keturunan karena pada sel-sel tumor ditemukan kelainan genetik tertentu dan sering kali ditemukan abnormalitas pada kromosom No.1. Prognosis tergantung kepada usia anak, ukuran tumor dan luasnya penyebaran tumor. Pada anak yang berumur kurang dari 1 tahun dan tumornya kecil serta belum menyebar, prognosisnya sangat baik.

Beberapa penderita mengalami regresi spontan, dimana jaringan tumor mengalami pematangan dan berkembang menjadi ganglioneuroma jinak, yang dapat diangkat melalui pembedahan. Neuroblastoma paling sering mulai selama masa kanak-kanak awal, biasanya pada anak-anak yang lebih muda dari umur 5 tahun. Ia adakalanya terbentuk sebelum kelahiran namun bisanya ditemukan di kemudian hari, ketika tumor mulai tumbuh dan menyebabkan gejala-gejala. Pada kasus-kasus yang jarang, neuroblastoma mungkin ditemukan sebelum kelahiran dengan ultrasound fetus. Pada waktu neuroblastoma terdiagnosa, kanker biasanya telah menyebar (metastasized), paling sering pada nodul-nodul limfa, tulang-tulang, sumsum tulang, hati, dan kulit.

4.      Patofisiologi

Neuroblastoma seringkali mulai pada jaringan syaraf dari kelenjar-kelenjar adrenal. Ada dua kelenjar adrenal, satu diujung atas dari setiap ginjal dibelakang dari perut bagian atas. Kelenjar-kelenjar adrenal menghasilkan hormon-hormon penting yang membantu mengontrol denyut jantung, tekanan darah, gula darah, dan cara tubuh bereaksi pada stres. Neuroblastoma mungkin juga mulai di dada, pada jaringan syaraf dekat tulang belakang di leher, atau di sumsum tulang belakang (spinal cord). Prognosis tergantung kepada usia anak, ukuran tumor dan luasnya penyebaran tumor.

Neuroblastoma hematogen, terutama ke hati sum-sum tulang, skelet, dan durameter intra cranial dapat menimbulkan tanda-tanda TIK.

Secara histologis neuroblasma terdiri dari sel bulat kecil dengan granula yang banyak  dengan area klasifikasi dengan nekrosis dengan pendarahan yang luas. Neuroblasma merupakan tumor dengan vascularisasi banyak berwarna ungu biasanya sulit dan dapat kistic. Tumor mudah pecah karena kapsulnya rapuh sehingga dapat menimbulkan pendarahan selama operasi.

stadium-stadium berikut digunakan untuk neuroblastoma:

a.       Stadium 1

Pada stadium 1, tumor hanya ada disatu area dan semua tumor-tumor yang dapat dilihat dikeluarkan sepenuhnya selama operasi.

b.      Stadium 2

Stadium 2 dibagi kedalam stadium 2A dan 2B.

Þ    Stadium 2A: Tumor hanya di satu area dan semua tumor yang dapat dilihat tidak dapat sepenuhnya dikeluarkan selama operasi.

Þ    Stadium 2B: Tumor hanya di satu area dan semua tumor yang dapat dilihat mungkin sepenuhnya dikeluarkan selama operasi. Sel-sel kanker ditemukan pada nodul-nodul limfa dekat tumor.

c.       Stadium 3

Pada stadium 3, salah satu dari yang berikut adalah benar:

1)      Tumor tidak dapat sepenuhnya dikeluarkan selama operasi dan telah menyebar dari satu sisi tubuh ke sisi lain dari tubuh dan mungkin juga telah menyebar ke nodul-nodul limfa yang berdekatan; atau

2)      Tumor hanya di satu area, pada satu sisi tubuh, namun telah menyebar ke nodul-nodul limfa pada sisi lain dari tubuh; atau

3)      Tumor ditengah tubuh dan telah menyebar ke jaringan-jaringan atau nodul-nodul limfa pada kedua sisi tubuh, dan tumor tidak dapat dikeluarkan dengan operasi.

d.      Stadium 4

Stadium 4 dibagi kedalam stadium 4 dan stadium 4S.

1)      Pada stadium 4, tumor telah menyebar ke nodul-nodul limfa yang berjauhan, kulit, atau bagian-bagian lain tubuh.

2)      Pada stadium 4S, yang berikut adalah benar:

v  Anak lebih muda dari umur 1 tahun; dan

v  Kanker telah menyebar ke kulit, hati, dan/atau sumsum tulang; dan

v  Tumor hanya di satu area dan semua tumor yang dapat dilihat mungkin sepenuhnya dikeluarkan selama operasi; dan/atau

v  Sel-sel kanker mungkin ditemukan pada nodul-nodul limfa dekat tumor.

5.      Gejala Klinis

Gejalanya tergantung kepada asal tumor dan luas penyebarannya.
Gejala awal biasanya berupa perut yang membesar, perut terasa penuh dan nyeri perut.
Gejalanya juga bisa berhubungan dengan penyebaran tumor:

1)      Kanker yang telah menyebar ke tulang akan menyebabkan nyeri tulang

2)      Kanker yang telah menyebar ke sumsum tulang menyebabkan:

Þ    Berkurangnya jumlah sel darah merah sehingga terjadi anemia

Þ    Berkurangnya jumlah trombosit sehingga anak mudah mengalami memar

Þ    Berkurangnya jumlah sel darah putih sehingga anak rentan terhadap infeksi

3)      Kanker yang telah menyebar ke kulit bisa menyebabkan terbentuknya benjolan-benjolan di kulit

4)      Kanker yang telah menyebar ke paru-paru bisa menyebabkan gangguan pernafasan

5)      Kanker yang telah menyebar ke korda spinalis bisa menyebabkan kelemahan pada lengan dan tungkai.

Sekitar 90% neuroblastoma menghasilkan hormon (misalnya epinefrin, yang dapat menyebabkan meningkatnya denyut jantung dan terjadinya kecemasan).
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan;

v  Kulitnya pucat

v  Di sekeliling mata tampak lingkaran hitam

v  Kelelahan menahun, kelelahan yang berlebihan berlangsung selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan

v  Diare

v  Rasa tidak enak badan (malaise) berlangsung selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan

v  Keringat berlebihan

v  Gerakan mata yang tak terkendali

v  Rewel

v  Demam.

v  Sesak napas. 

v  Mudah memar atau berdarah.

v  Petechiae (noda-noda rata yang menunjukan dibawah kulit yang disebabkan oleh perdarahan).

v  Tekanan darah tinggi. 

v  Gerakan-gerakan otot yang tersentak-sentak.

v  Pembengkakan dari tungkai-tungkai, pergelangan-pergelangan kaki, kaki-kaki, atau scrotum.

6.      Pemeriksaan Penunjang :

1)      Tes urin duapuluh empat jam:

Tes dimana urin dikumpulkan untuk 24 jam untuk mengukur jumlah-jumlah dari senyawa-senyawa tertentu. Jumlah yang tidak biasa (lebih tinggi atau lebih rendah dari normal) dari senyawa dapat menjadi tanda dari penyakit pada organ atau jaringan yang membentuknya. Jumlah yang lebih tinggi dari normal dari senyawa-senyawa homovanillic acid (HMA) dan vanillyl mandelic acid (VMA) mungkin adalah tanda dari neuroblastoma.

2)      Studi-studi kimia darah:

Prosedur dimana sample darah diperiksa untuk mengukur jumlah-jumlah dari senyawa-senyawa tertentu yang dilepaskan kedalam darah oleh organ-organ dan jaringan-jaringan dalam tubuh. Jumlah yang tidak biasa (lebih tinggi atau lebih rendah dari normal) dari senyawa dapat menjadi tanda dari penyakit pada organ atau jaringan yang membentuknya. Jumlah yang lebih tinggi dari normal dari hormon-hormon dopamine dan norepinephrine mungkin adalah tanda dari neuroblastoma.

3)      Cytogenetic analysis:

Tes dimana sel-sel dalam sample darah atau sumsum tulang dilihat dibawah mikroskop untuk mencari perubahan-perubahan tertentu pada kromosom-kromosom.

4)      Aspirasi dan biopsi sumsum tulang:

Pengangkatan dari potongan yang kecil dari tulang, sumsum tulang, dan darah dengan memasukan jarum kedalam hipbone (tulang pinggul) atau breastbone (tulang dada). Pathologist (ahli patologi) melihat keduanya sample-sample tulang dan sumsum tulang dibawah mikroskop untuk mencari tanda-tanda dari kanker. Biopsi: Pengangkatan dari sel-sel atau jaringan-jaringan sehingga mereka dapat dilihat dibawah mikroskop oleh pathologist untuk diperiksa tanda-tanda dari kanker.

5)      X-ray:

X-ray adalah tipe dari sorotan energi yang dapat menembus tubuh dan keatas film, membuat gambaran dari area-area didalam tubuh.

6)      CT scan (CAT scan):

Prosedur yang membuat rentetan dari gambar-gambar detil dari area-area didalam tubuh, diambil dari sudut-sudut yang berbeda. Gambar-gambar dibuat oleh komputer yang dihubungkan pada mesin x-ray. Dye (zat pewarna) mungkin disuntikan kedalam vena atau ditelan untuk membantu organ-organ atau jaringan-jaringan nampak lebih jelas. Prosedur ini juga disebut computed tomography, computerized tomography, atau computerized axial tomography.

7)      Pemeriksaan neurologik:

Rentetan dari pertanyaan-pertanyaan dan tes-tes untuk memeriksa otak, sumsum tulang belakang (spinal cord), dan fungsi syaraf. Pengujian memeriksa status mental sesorang, koordinasi, dan kemampuan untuk berjalan secara normal, dan berapa baik otot-otot, indera-indera, dan refleks-refleks bekerja. Ini mungkin juga disebut pemeriksaan neuro atau pemeriksaan neurologik.

8)      Pemeriksaan Ultrasound:

Prosedur dimana gelombang-gelombang suara bertenaga tinggi (ultrasound) dipantulkan dari jaringan-jaringan atau organ-organ internal dan membuat gema-gema (echoes). Gema-gema membentuk gambar dari jaringan-jaringan tubuh yang disebut sonogram.

9)      Studi Immunohistochemistry:

Prosedur dimana dye-dye atau enzim-enzim ditambahkan pada sample darah atau sumsum tulang untuk menguji antigen-antigen tertentu (protein-protein yang menstimulasi respon imun tubuh).

7.      Penatalaksanaan

a         Operasi

Operasi biasanya digunakan untuk merawat neuroblastoma. Tergantung pada dimana tumornya dan apakah ia telah menyebar, sebanyak mungkin tumor akan dikeluarkan. Jika tumor tidak dapat dikeluarkan, sebagai gantinya biopsi mungkin dilakukan.

b        Terapi radiasi

Terapi radiasi adalah perawatan kanker yang menggunakan sinar-sinar X yang bertenaga tinggi atau tipe-tipe radiasi lain untuk membasmi sel-sel kanker atau menahan mereka untuk tumbuh. Ada dua tipe-tipe dari terapi radiasi. Radiasi eksternal menggunakan mesin diluar tubuh untuk mengirim radiasi menuju ke kanker. Radiasi internal menggunakan unsur radioaktif yang disegel dalam jarum-jarum, biji-biji, kawat-kawat, atau kateter-kateter yang ditempatkan secara langsung kedalam atau dekat kanker. Cara terapi radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker yang sedang dirawat.

c         Kemoterapi

Kemoterapi adalah perawatan kanker yang menggunakan obat-obat untuk menghentikan pertumbuhan sel-sel kanker, dengan membunuh sel-sel atau menghentikan mereka membelah diri. Ketika kemoterapi diminum melalui mulut atau disuntikan kedalam vena atau otot, obat-obat memasuki aliran darah dan dapat mencapai sel-sel kanker diseluruh tubuh (systemic chemotherapy). Jika kemoterapi ditempatkan secara langsung kedalam spinal column (kolom tulang belakang), organ, atau rongga tubuh seperti perut (abdomen), obat-obat terutama mempengaruhi sel-sel kanker pada area-area itu (regional chemotherapy). Cara kemoterapi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker yang sedang dirawat.

Penggunaan dari dua atau lebih obat-obat anti-kanker disebut kemoterapi kombinasi (combination chemotherapy).

d        Penungguan yang waspada (Watchful waiting)

Watchful waiting adalah pengamatan secara ketat kondisi pasien tanpa memberikan segala perawatan hingga gejala-gejala nampak atau berubah.

e         Monoclonal antibody therapy

Monoclonal antibody therapy adalah perawatan kanker yang menggunakan antibodi-antibodi yang dibuat di laboratorium, dari tipe tunggal dari sel sistim imun. Antibodi-antibodi ini dapat mengidentifikasi senyawa-senyawa pada sel-sel kanker atau senyawa-senyawa normal yang mungkin membantu sel-sel kanker tumbuh. Antibodi-antibodi melekat pada senyawa-senyawa dan membunuh sel-sel kanker, menghalangi pertumbuhan mereka, atau menahan mereka menyebar. Monoclonal antibodies diberikan dengan infusi. Mereka mungkin digunakan sendirian atau untuk mengantar obat-obat, racun-racun, atau meteri radioaktif secara langsung ke sel-sel kanker.

f         Kemoterapi dosis tinggi dan terapi radiasi dengan transplantasi sel induk

 Kemoterapi dosis tinggi dan terapi radiasi dengan transplantasi sel induk adalah cara memberikan dosis-dosis kemoterapi yang tinggi dan terapi radiasi dan menggantikan sel-sel yang membentuk darah yang dihancurkan oleh perawatan kanker. Stem cells (sel-sel darah yang belum matang) dikeluarkan dari darah atau sumsum tulang pasien atau donor dan dibekukan dan disimpan. Setelah kemoterapi dan terapi radiasi selesai, stem cells yang disimpan dicairkan dan diberikan kembali ke pasien melalui infusi. Stem cells yang diinfuskan kembali ini tumbuh kedalam (dan memugar) sel-sel darah tubuh.

g        Terapi obat lain 13-cis retinoic acid

obat seperti vitamin yang memperlambat kemampuan kanker untuk membuat lebih banyak sel-sel kanker dan merubah bagaimana sel-sel ini nampak dan beraksi.

8.      Komplikasi

- Metastase

- Prognosis buruk

 

                                                                                                                         

B A B II

TINJAUAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

Ø Pemeriksaan fisik

1.   Keadaan Umum :

      Kesadaran baik, bayi tampak lemah,  kulit pucat,  tangis lemah, tanda-tanda infeksi ada. BB : 2500 gr.

2.   Sistem respirasi:

      Hidung normal, gerakan dada simetris,   hidung terpasang kanul 02 2 1 liter/menit, respirasi 72 X/menit reguler, Whezing -/-, Rochi -/-, sekret pada jalan nafas (-).

3.   Sistem Sirkulasi:

Akral hangat, kulit pink pale, kapillari refill normal,  Ukuran dan posisi anatomi jantung normal, S1 dan S2 normal reguler, Frekwensi nadi 136 X/menit reguler, denyut nadi arteri femoralis +, bendungan vena jugularis (-), suhu 36,8 ^o C.

4. Neurologis:

Tidak tampak adanya paralise baik pada ektremitas maupun wajah. Ovula simetris, lidah simetris. Tremor (-), Jeterry (-), kejang (-). Reflek moro (+), reflek menggenggam (+), reflek menghisap (+). Babinski (-), kaku kuduk (-), keringat dingin (-).

5. Gastrointestinal:

Rongga mulut tidak tampak kelainan anatomi, moniliasis (+), reflek menghisap (-), kemampuan menelan baik,  Peristaltik (+), minum kurang, muntah,mual (+),  hepar terjadi pembesaran  ( hepatomegali ),terasa penuh pada abdomen

6. Perkemihan:

Tanda hernia (-), paricocel (-),  bak normal warna kuning jernih, frekwensi 12 X/24 jam.  Tanda-tanda  ISK (-).

7. Reproduksi:

Bayi laki-laki, ginekomasti (+),penis normal, skrotum agak padat dan kemerahan.

8. Muskulo skeletal

Pada kepala terpasang wing nidle Dex 15 % 10 tetes/menit. Lingkar kepala 33 cm, hidrocephalus tidak ada, tidak ditemukan bulging pada ubun-ubun. Tulang ektremitas normal, tulang belakang normal, spina bifida (-), kekuatan ektremitas lemah, intoleransi aktifitas .

9. Endokrine:

Suhu tubuh  36,8 ^o C, Gula darah acak hasil lab 120 mg/%.

10. Integumen

Kulit pink pale, cyanosis (-), ikterus (-), turgor menurun,  erytema (-), petechie, ekimosis (+) kulit pada ektremitas bawah tampak kering, tidak ada lecet dan kemerahan pada kulit sekitas anus dan skrotum, tampak nodul kemerahan didaerah  sakrum dan femur. Leher bersih dan tidak ditemukan kelainan.  Kulit tangan dan kaki normal. Bentuk dan ukuran serta posisi telinga tidak tampak kelainan. Kebersihan kulit cukup.

11. Sosial

Kedua orang tua sering menanyakan keadaan anaknya dan meminta agar segera bisa diajak pulang. Ibu ingin menyusui anaknya. Keluarga sangat mengharapkan bayinya. Keluarga bertanya bagimana kemungkinan anaknya. Orang tua takut karena anaknya banyak memakai selang.

POHON MASALAH

 

                                                                                                                       

 

II. ANALISA DATA

NO	DATA	PENYEBAB	MASALAH
1.	Subyektif: -         Bayi lahir tanggal 17/6 2010 dengan SC dan mengalami asfeksia sedang. -         Klien rewel Data obyektif Bayi tampak lemah, terpasang infus pada kepala, Leukosit : 17.900 CRP (-), menyusu kuat, S : 36,8 o C, N :  136 X/mnt, R : 74 X/mnt. -	faktor genetik abnormal pada kromosom I tumor pada kelenjar Adrenal   Perforasi sel  Hati Hepatomegali nyeri pada Kuadran kanan atas	Nyeri
2.	Data subyektif: -          Mual, muntah  (-) -          Nafsu makan menurun (-)  Data obyektif -          Turgor kulit menurun -          BB (-) -          Lemas  -          ASI/susu : 10 X 20 cc. -          Bayi tampak lemah -          BB : 2500 gr.	faktor genetik abnormal pada kromosom I tumor pada kelenjar Adrenal pliferaso sel   abdomen masa ireguler dan padat perasan penuh pada abdomen   mual, anoreksia asupan nutrizi in adekuat	Perubahan nutrizi kurang dari kebutuhan tubuh
3	Data subyektif: -  Klien  kurang mobilisasi Data obyektif: -     Mobiliasis -     Otot lemas -     Lemas -     Pucat	Faktor genetik, Abnormal pada kromosom I, Tumor pada kelenjar Adrenal perforasi sel Sum-sum tulang G3 produksi sel darah Parsitopenia Ptechi, ekimosis Anemia Cepat lelah   Intoleransi aktivitas

III. DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman s.d nyeri pada kuadran kanan atas.
2. Perubahan nutrizi kurang dari kebutuhan s.d asupan nutrizi yang inadekuat
3. Intoleransi aktivitas s.d  kelelahan

IV. RENCANA KEPERAWATAN

DX	TTujuan	Rencana Tindakan	Rasional
Gangguan rasa nyaman s.d nyeri pada kuadran kanan atas.	Setelah dirawat selama 25 menit diharapkan nyeri berkurang  dengan kriteria: -         Suhu 36,5-37,5 -         Nyeri  normal 0-2 -         Anak tidak rewel	-    Kaji tingkat nyeri  -    Ajarkan relaksasi nafas dalam -    Berikan mainan kesukaan anak -    Melakukan kolaborasi dengan tim dokter pemberian obat analgesik non narkotik	-    Mengetahui tingkat dan derajad nyeri -    Mengurasi rasa nyari -    Mengalihkan proses nyari di hipotalamus -    Menentukan terapi obat yang akan diberikan
Perubahan nutrizi kurang dari kebutuhan s.d asupan nutrizi yang inadekuat	Setelah dirawat selama 2 kali 48 jam diharapkan nutrizi terpenuhi dengan kriteria hasil : -          BB meningkat -          Nafsu makan dan minum bertambah -          Turgor kulit (+)	-    Kaji intake out put -    Beri makan yang tidak merangsang    -    Beri makana sedikit tapi sering -    Observasi TTV -    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat vomiting 3x sehari	-    Mengetahui pemasukan dan pengeluaran nutrizi -    Mual muntah -    Memenuhi kebutuhan nutrizi -    Mengetahui keadaan umum pasien -    Mengurangi rasa mualdan muntah
Intoleransi aktivitas s.d  kelelahan	Setelah dilakukan tindakan selama 2 kali 24 jam diharapkan produksi elektrolit kembali normal dengan kriteria hasil: -          Anak dapat/mampu mobilisasi sendiri tanpa dibantu olah keluarga -          BB bertambah -          Skala room 5   5 4        4 -          Anak menunjukan adanya peningkatan kemampuan dan berpartisipasi dalam aktivitas	-    Kaji tingkat keemahan klien dan identifikasi aktifitas yang dapat dilakukan klien -    Berikan permainan dan aktivitas sesuai usia -    Tetapkan /buatlah jadwal yang teratur -    Kolaborasi dengan ahli fisioterapi -    Berikan situasi yang aman dan tenang	-    Mengetahui tingkat kekuatan dan kekuatan otot pasien dalam beraktivitas -    Jenis dan alat yang tidak sesuaidengan usia klien dapat menguras energi. -    Permainan yang terlalu lama dapat membuat klien cepat lelah -    Menentukan jadwal dan teknik mobilisasi yang tepat dan benar -    Cara yang tenang dan aman dapat membuat klien beristirahat dengan tenang dan nyaman .